籍   贯

民族

移动电话1

电话2

联系地址

邮编

身份证号

中 职  □    普 高  □

考 生 号

文 科  □ 理 科  □

专业服从

是 □   否 □

所学专业（仅限中职生填）

申请理由

符合下列任何一个项即可：

□ 获得全国职业院校技能大赛三等奖及以上奖项
□ 参加由省级教育行政部门主办或联办的省级职业院校技能大赛一等奖的

中等职业学校应届毕业生
□ 具有高级技工或技师资格（或相当职业资格）
□ 获得县级劳动模范先进个人称号的在职在岗中等职业学校毕业生

本人承诺以上信息属实，如有作假后果自负。

本人签字：

学院分类考试招生领导小组意见

 签   字（盖章）：

                       年     月      日